Reflujo Vesicoureteral ¿Qué hago?


reflujo vesicouretral

 

Cuando diagnostican reflujo vesicoureteral (RVU) a cualquiera de nuestros pequeños nos invade una emoción: Miedo. La sensación de miedo es debido a que de todo lo que nos explican tiene que ver con el riñón. Y todo lo que afecta a un órgano primario nos asusta un poco. Lo primero que queremos comentar es que no tenemos por qué tener miedo. Es una patología más habitual de lo que podíamos pensar. Y si su detección es temprana sus consecuencias estarán bastante controladas. Además en la mayoría de los casos (dependiendo del grado del reflujo) la resolución es sencilla. Vamos a intentar explicar de manera sencilla los puntos claves de esta patología.

¿Qué es el Reflujo Vesicoureteral?

El reflujo vesicoureteral (RVU) se define como el paso retrógrado no fisiológico de la orina desde la vejiga al uréter.

Se denomina RVU secundario al que está ocasionado por una clara causa patogénica, como ocurre en los procesos obstructivos uretrales de causa anatómica (válvulas de uretra posterior) o funcional (vejiga neurógena). Se denomina RVU primario cuando no existe una causa evidente y se supone que es debido a un defecto, bien anatómico o funcional, de la propia unión ureterovesical.

La importancia del RVU y donde debemos estar muy atentos es la presencia de infecciones urinarias de repetición y por tanto un daño renal a largo plazo. Por esto, será muy importante estar atentos a la aparición de diferentes episodios de infección de orina en niños pequeños. Ya que la presencia de infecciones de orina de repetición podría ser el primer paso para el diagnóstico de RVU. Una vez diagnosticado el RVU es difícil sufrir estos episodios de repetición por la presencia de un tratamiento antibiótico de profilaxis.

Clasificación del RVU

La clasificación del RVU se fundamenta en la estratificación de la magnitud del paso retrógrado de la orina de la vejiga al uréter y de la capacidad de alterar la estructura anatómica de la vía urinaria.

RVU GRADO I: El reflujo solo alcanza el uréter, sin dilatarlo

RVU GRADO II: El reflujo alcanza el uréter, la pelvis y los cálices renales,
sin dilatarlos

RVU GRADO III: El reflujo produce una ligera dilatación del uréter, la
pelvis y los cálices renales, con preservación de los
fórnix

RVU GRADO IV: Moderada dilatación ureteropielocalicial con cierto
grado de tortuosidad manteniendo la visualización de
las impresiones papilares.

RVU GRADO V: Gran dilatación ureteropielocalicial con tortuosidad
grave, con pérdida de la morfología calicial normal y de la visualización de las impresiones papilares.

En general, se acepta que los RVU grados I y II son leves; el grado III es moderado, y los grados IV y V son graves.

Prevalencia del RVU

La prevalencia del RVU para el conjunto de personas en edad pediátrica a nivel poblacional se estima que es de entre un 1 y un 3%.

En cuanto a la incidencia familiar, el RVU se encuentra en el 27% de los hermanos y en el 35,7% de los hijos de los pacientes con RVU. En gemelos monocigotos, la prevalencia del RVU es del 100, y del 50% en gemelos dicigotos.
La prevalencia del RVU va disminuyendo con la edad del niño, con una tasa de resolución espontánea del 10-15% por año, a lo largo del crecimiento.

Diagnóstico del RVU

No existen síntomas clínicos que nos hagan predecir la presencia de un RVU, por lo tanto su diagnóstico se realiza mediante la realización de una cistografía.

En el estudio de niños que han presentado una ITU (infección de orina) se recomienda realizar cistouretrografía miccional seriada (CUMS) si se cumple cualquiera de los siguientes criterios:

  • Niño o niña con ITU recurrente, es decir, con dos episodios de ITU febril, un episodio de ITU febril y una o más cistitis, o tres cistitis aisladas.
  • Alteraciones en las pruebas de imagen previas (ecografía renal o DMSA).
  • Signos de disfunción del tracto urinario inferior.
  • Antecedentes familiares de RVU.

Nuestro consejo a los papás sería que habláramos con el pediatra en alguno de los siguientes supuestos:

  • Un episodio de infección de orina en niño menores de 3 meses.
  • Varios episodios de infección de orina en niños menores de 1 año.

Respecto a la prueba de diagnóstico más utilizada, la Cistouretrografía Micciones Seriada (CUMS) decir que tiene como ventajas la existencia de una clasificación estandarizada internacionalmente para graduar el reflujo, permite visualizar la anatomía de la vía urinaria y, en el sexo masculino, permite visualizar la uretra y valorar la presencia de válvulas de uretra posterior. Sus inconvenientes son que precisa un sondaje vesical, con el riesgo de producir una ITU posterior y someter a las gónadas a una alta radiación.

Tratamiento del RVU

La asociación del RVU con la existencia de infecciones urinarias y el riesgo de producir daño parenquimatoso renal con repercusiones funcionales a largo plazo han sido los hechos básicos sobre los que se ha fundamentado el abordaje terapéutico de esta patología en el niño. El tratamiento de los niños con RVU irá pues orientado a disminuir el número de infecciones urinarias y a conseguir minimizar la cicatrización renal y la pérdida de funcionalismo. El acercamiento a este objetivo se ha realizado desde dos vertientes: la corrección anatómico-funcional del reflujo mediante técnicas quirúrgicas, o bien el tratamiento conservador basado en medidas higiénicas generales y profilaxis antibiótica en espera de la resolución espontánea del problema.
Dentro de la estrategia de manejo conservador de los niños con RVU, además de la aplicación de las medidas higiénicas generales propuestas y del tratamiento enérgico y precoz de los episodios de infección urinaria intercurrentes, el empleo de dosis bajas repetidas de antibiótico diario, en pauta única nocturna, se ha utilizado de forma extensa para prevenir la aparición de infecciones urinarias recurrentes.

El uso prolongado de antibióticos se ha relacionado con la aparición de resistencias bacterianas y su eficacia para disminuir el número de infecciones o de aparición de nuevas cicatrices ha estado cuestionada en múltiples estudios recientes. Estos hechos han provocado que el empleo general de profilaxis haya quedado delimitado en la actualidad a subgrupos específicos de alto riesgo de daño renal, en espera de nuevos estudios que nos permitan realmente establecer la seguridad de un manejo únicamente observacional de los niños con reflujo dilatado.

Las recomendaciones actuales podrían resumirse en:

En niños con RVU de grados I y III, y niñas de grados I-II, uni- o bilateral, diagnosticados tras una primera ITU o tras un estudio por dilatación de la vía urinaria en época prenatal, no se recomienda ningún tratamiento de profilaxis. Si en la evolución tienen ITU recurrente febril, iniciar profilaxis durante un año. Pasado este periodo, se valorará de nuevo si mantener la profilaxis o suprimirla. En caso de nuevas recurrencias febriles y persistencia del RVU, valorar tratamiento quirúrgico.
Profilaxis antibiótica nocturna en los reflujos vesicoureterales, uni- o bilaterales, grados III a V en niñas, y grados IV-V en niños, con una duración mínima de un año. Tras repetir el estudio cistográfico, si no ha habido ninguna nueva ITU en este tiempo, se puede suprimir la profilaxis. Se puede valorar la corrección quirúrgica.

Unas normas básicas para la selección del antibiótico pueden ser:
• Lactantes menores de dos meses: amoxicilina asociada o no a ácido clavulánico, (CLAMOXYL, AUGMENTINE) aunque hay que tener presente que la asociación tiene un amplio espectro bacteriano y puede generar resistencias.
• Lactantes mayores de dos meses: trimetroprim o cotrimoxazol. (SEPTRIN)
• Niños que puedan ingerir comprimidos: furantoína.
Si fracasan los anteriores pueden usarse como segunda opción la fosfomicina (FOSFOCINA) o una cefalosporina de segunda generación.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL RVU

El tratamiento quirúrgico se fundamenta en la corrección anatómica del RVU y se planteará de forma individualizada. La mayoría de los estudios realizados combinan el tratamiento quirúrgico con la profilaxis antibiótica, por lo que resulta complejo saber la eficacia real de la cirugía aislada. Se ha mostrado eficaz en disminuir el número de infecciones febriles (hay que operar hasta ocho pacientes con RVU para evitar una sola pielonefritis), pero no ha mostrado ventajas en la protección de la fun- ción renal a largo plazo.

Existen dos modalidades básicas:

Técnica endoscópica con la inyección de macrosustancias (COLÁGENO, DEFLUX O MACROPLASTIQUE) bajo el orificio ureteral (Técnica de elección en la mayoría de los casos). Pueden requerir repetir el procedimiento, pero en general consiguen tasas de éxito muy elevadas en manos experimentadas. Este tratamiento ha ido sustituyendo progresivamente al tratamiento quirúrgico a cielo abierto, más resolutivo, pero con mayor morbilidad y coste, solo indicado ya cuando fracasa el primero o en determinados casos de patología asociada. Para entender bien esta técnica os adjuntamos una imagen que explica muy bien esta intervención:

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO RREFLUJO VESICOURETRAL

 

• Técnica quirúrgica estándar de reimplante ureteral con la técnica transtrigonal de Cohen o la intra-extravesical de Leadbetter- Politano, ambas con excelentes resultados incluso para RVU muy dilatados. De elección en casos de patología asociada.

CONSECUENCIAS DEL RVU

En pacientes con RVU puede existir daño renal asociado, denominado nefropatía del reflujo (NR) o nefropatía cicatricial (NC), y que puede tener un origen congénito o adquirido. La NR congénita está presente al diagnóstico del RVU sin que haya existido un episodio de infección del tracto urinario (ITU) previo, lo cual sugiere una alteración de la nefrogénesis, generando un cierto grado de hipoplasia-displasia renal. La NR adquirida es una consecuencia de la respuesta inflamatoria a un episodio de ITU localizado en el parénquima renal que desencadena un proceso cicatricial.

La asociación RVU, ITU y síndrome de eliminación disfuncional está actualmente bien reconocida. Los pacientes con RVU de alto grado y aquellos con síndrome de eliminación disfuncional tienen un alto riesgo de daño renal adquirido.

RESUMEN

Queremos hacer hincapié, que en la mayoría de los casos una detección precoz del RVU puede limitar las consecuencias. Como padres debemos estar atentos en las infecciones de orina de nuestros hijos. Así en niños muy pequeños (menores de 3-6 meses) la aparición de 1 episodio de infección de orina nos tiene que poner en alerta. Y deberíamos hablar con el pediatra para la prescripción de una ECOGRAFÍA para estudiar una posible inflamación renal debido a la presencia de RVU. También debemos estar en alerta si nuestros niños tuvieran diferentes episodios de repetición de infecciones de orina.

Si nuestro hijo es diagnosticado de RVU debemos ponernos en manos de los mejores profesionales que tengamos a nuestro alcance ya que en el tratamiento endoscópico no es importante la sustancia que se inyecta si no las manos que inyectan esa sustancia.

 

Fuente: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/17_reflujo_vesicoureteral_0.pdf

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